予防接種申し込み

予防接種申し込み

１．お名前（漢字）（必須）

２．お名前（全角カタカナ）（必須）姓と名の間は空けないでください。
　　　例：オカザキタロウ

３．生年月日（必須）例：2012年10月10日

４．予防接種の種類・回数（必須）
　※「日本脳炎2期」は受付窓口予約のみとなります。

５．電話番号（半角英数字）（必須）

６．メールアドレス（半角英数字）（必須）
　info@okazakigeka.comからの連絡メールが受け取れるよう設定お願いします。
　予約確認のメールを返信いたします。
　（ワクチン入荷確認のため、診療時間外、休診日に予約送信された場合、診療日まで返信できません。）

７．接種を希望される日にち、時間を記入してください。（例：1月17日 16:00）（必須）
　　必ず10日以上先の接種希望日でお申し込みください。
　　日にち、時間によって、すでに予約多数または検査多数入っている場合には
　　日時変更をお願いすることがあります。
　　診察状況、救急患者受入れなどにより、お待ちいただく時間が長くなる場合があります。
　　ご質問等ございましたら続けて記入してください。
　　
※当クリニックでの予防接種は、ご予約を受けてからその方の分のワクチンを
　ご用意しております。
　よってご予約後のキャンセル、ワクチン種類変更は受付けておりません。
　当日体調不良などで接種できない場合は接種日を変更させていただきますので
　必ずご連絡ください。
　休診日、診療時間外に申し込みされた場合、診療日になってからの確認・返信となります。
　以上ご了承の上、お申し込みください。

上記内容ご確認の上、「申し込み」ボタンを一度だけ押してください。

※上記にて申し込みできない場合はお手数ですがinfo@okazakigeka.comまで上記内容をメールにて送信してください。