予防接種申し込み

予防接種申し込み

１．お名前（漢字）（必須）

２．お名前（全角カタカナ）（必須）姓と名の間は空けないでください。例：オカザキタロウ

３．生年月日（必須）例：2019年10月10日

４．予防接種の種類・期（必須）
　　　※子宮頸がん予防ワクチンはお電話にてお申し込みください。

５．電話番号（半角英数字）（必須）

６．メールアドレス（半角英数字）（必須）
　　　(info@okazakigeka.comからの連絡メールが受け取れるよう設定お願いします)

７．接種を希望される日にちを記入してください。（例：5月17日）（必須）　　
　　1週間以上先の実施日でお申し込みください。
　　ご質問等ございましたら続けて記入してください。
　　
※当クリニックでの予防接種は、ご予約を受けてからその方の分のワクチンを
　ご用意しております。よってご予約後のキャンセルは受付けておりません。
　当日体調不良などで接種できない場合は接種日を変更させていただきますので
　必ずご連絡ください。
　以上ご了承の上、お申し込みください。

「申し込み」ボタンを一度だけ押してください。

※上記にて申し込みできない場合は大変申し訳ございませんがinfo@okazakigeka.comまで上記内容をメールで送信してください。